Почему польза орехов никогда не будет "доказана". И почему это не важно

Вы все, наверняка, слышали о том, что доказательство эффективности какого-то действия, поведения или вмешательства - это Рандомизированные Контролируемые Исследования (РКИ) с двойным ослеплением и достаточной мощностью. Якобы, чтобы с уверенностью утверждать, что орехи работают, нам нужно провести эксперимент: распределить людей по группам и заставить одних употреблять орехи, а других - воздерживаться от них. Так у нас получится изолировать очень конкретное действие людей и точно вычислить его эффект на здоровье.

Так и только так мы можем рекомендовать и утверждать полезность вещества, нутриента, или продукта!

На первый взгляд, это разумно.

Но почему, в таком случае, ВОЗ рекомендует орехи для предотвращения болезней, почему Американское Министерство Здравоохранения советует есть их для здоровья и почему AHA всеми силами убеждает нас, что употреблять эту набитую жиром сомнительную категорию продуктов - это очень важно для сердца?

Почему они позволяют себе такую дерзость на основании простых ассоциаций и других слабых работ? Для выдачи рекомендаций они, по какой-то причине, РКИ не требуют... Однако, почему нет?

Откуда взялась такая сильная асимметрия? Ведь для прописывания лекарств, как мы все знаем, нужны именно РКИ, и даже несколько. Так чем же орехи отличаются от фармацевтики?

Оказывается, почти всем, именно поэтому в мануалах этих самых больших организаций указаны разные стандарты требуемых доказательств для продуктов питания (и даже БАДов) и лекарств. Иными словами, когда речь идёт про практические рекомендации, нормы существенно расслаблены для условных орехов и зелени. И всё же... почему?

Сперва, на уровне простой логики. Лекарства отличаются от продуктов по нескольким важным линиям.

• На них зарабатывают. Выгодоприобретатель должен доказать, что его лекарство работает на конкретный исход. Иначе можно было бы продавать всё, что захочешь, обманывая потребителей. В случае с орехами всё не так: их продают и на рынках, и выращивают на заднем дворе.
• С помощью них лечат болезни. Продукты питания же обычно используются для предотвращения заболеваний. Совершенно иная парадигма и абсолютно другой стандарт требуемых доказательств.
• Лекарства - это изолированные вещества, что-то новое. Помимо эффективности нужно доказать и безопасность. Орехи же употребляли всю историю человечества - ставки намного ниже.
• Лекарства оплачиваются налогоплательщиками. Очень высокая стоимость ошибки. Орехи же - это то, что мы в любом случае будем есть, и платить за них будем из своего кармана. Вопрос только в том, насколько часто: раз в месяц, раз в неделю или каждый день. И рекомендации будут опираться на актуальные данные, чтобы этот вопрос прояснять.

Я не буду разворачивать каждый этот пункт, а позволю нашей фантазии разгуляться: что если медицинские организации всё-таки требовали бы для орехов тот же стандарт доказательств, что и для фармацевтики?

Зададим себе вопрос: что для нас значило бы "доказать" пользу орехов в том же смысле, что используется для доказательств эффективности, например, аспирина.

Во-первых, такое исследование должно длиться не меньше десяти лет. Орехи - это не настолько метаболически активный элемент, как, например, витамин Д или какое-то фармацевтическое средство. Чтобы обнаружить его эффект, нам придётся много лет подряд строго наблюдать за диетой и поведением людей. А это значит отслеживать их образ жизни, брать у них кровь на анализ, собирать тонны данных ежемесячно, убеждаться, что испытуемые соблюдают условия исследования и исключать тех, кто выбился из требований. Логистически это ЧРЕЗВЫЧАЙНО трудно.

Мы не можем позволить себе меньший диапазон времени, потому что промежуточные исходы типа сниженных жиров в крови - это ещё не уменьшение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. А такие болезни развиваются десятилетиями. Поэтому, вероятно, даже десяти лет было бы недостаточно. Средние наблюдательные работы о пользе орехов для выживаемости длятся по 15-20 лет. Разумно повторять то же самое и в экспериментах. ___

Во-вторых, все эти десять-двадцать лет вам придётся платить много денег. ОЧЕНЬ МНОГО. Кто этим займётся? Здесь нет очевидного финансового интереса: орехи нельзя запатентовать.

Например, исследование PREDIMED (знаменитая работа, изучавшая эффект средиземноморской диеты) проводилось в Испании, прямо заинтересованной в экспорте оливкового масла страной. Но и это чрезвычайно уважаемое исследование не изучало эффект конкретно этого вещества. То есть они не изолировали его в отдельную переменную, даже при наличии явного потенциала для возврата инвестиций.

Иными словами, никто не будет платить за то, чтобы найти эффект именно орехов, и уж тем более конкретных их видов, например, грецких, а также их преимущество перед кешью. ___ В-третьих, давайте всё-таки предположим, что кто-то решил выделить деньги на интересный ресёрч. Сколько будет стоить доказательство, и что это значит на уровне практики? Данные беру из средних чисел за последние годы.

1. Найм и поиск испытуемых - 500-1,000 долларов за человека.
2. Орехи на 10-20 лет - 1,000-2,000 долларов на человека
3. Сбор данных и мониторинг симптомов - 7,000 - 15,000 долларов на человека
4. Сбор биомаркеров и лабораторная работа - 10-20,000 долларов за одного на 10-20 лет
5. Удержание людей в исследовании через компенсацию - 10-20,000 долларов за 10-20 лет
6. Административные, регуляторные, статистический анализ, работа учёных и другие издержки - фиксировано 5-20 миллионов долларов.

Если целиться в исследование с мощностью, способной обнаружить относительное снижение риска рака на 20%, способное отсеять все сопутствующие факторы и уменьшить влияние неучтённых элементов и изменений в образе жизни, то нам нужно хотя бы 10,000 человек, а стоимость такого исследования точно не будет меньше 100,000,000 долларов. Однако, чтобы удовлетворить особо строгих наблюдателей, скорее всего, потребуется около 300,000,000 долларов.

Это сопоставимо со стоимостью других больших работ. Например, с Women's Health Initiative, который стоил ~600,000,000 долларов. И эта работа даже не была полностью рандомизирована. В большой степени она именно наблюдательная и потому включала намного больше людей. Таких исследований об изменении диетических привычек я знаю только четыре за всю историю науки. И все они ДАЛЕКО не дотягивают до стандарта доказательной медицины о пользе конкретного нутриента.

НО ЭТО НЕ ВСЁ.

По итогу всех этих расходов мы получим только одно исследование, которое может страдать от методологических проблем, как, например, в случае с VITAL Study и витамином Д, который, кстати, стоил всего 40,000,000 долларов. Что заметно отражается на его качестве.

Так что, по-хорошему, нужна пара-тройка таких заходов. А ещё помните, что правильно было бы ДОКАЗАТЬ пользу специфически для молодых. Не только для стариков. Поэтому умножайте все эти расходы в два или даже три раза. Так мы с лёгкой руки озвучиваем ценник минимум в половину миллиарда долларов просто чтобы удовлетворить стандарт "доказательства". Что бы это вообще ни значило. В-четвёртых, тут возникают большие проблемы с этикой. У нас есть серьёзные причины думать, что орехи предотвращают смерть. Существует только две группы продуктов, которые связывают с продлением жизни на несколько лет. Это бобовые и орехи. Забрать в этом контексте у 5,000-10,000 человек эти самые орехи - проблематично с точки зрения морали. Скорее всего, такое исследование просто не будет одобрено, а если и будет, то исключительно с дополнительной финансовой компенсацией. Увеличиваем сумму. В-пятых, это всё ещё не будет слепое исследование: люди понимают, что едят орехи и будут подвержены эффекту плацебо, эффекту расползания полезных привычек (это когда вы делаете что-то полезное, и оно заставляет вас в других сферах жизни относиться к себе с повышенным уважением), а также множеству других эффектов.

Сами учёные тоже будут подвержены предвзятостям, поскольку они знают, какие люди едят орехи, а какие что-то другое. Всё это существенно снижает качество находок и не позволяет им дойти до строгой "доказанности" чисто механически. ___ В-шестых, орехи нужно чем-то заменять. Зерновыми? Красным мясом? Зеленью?

Откуда мы знаем, что негативный эффект отсутствия орехов в рационе - это не функция других продуктовых групп, которые оказались вредными? Ниоткуда!

Откуда мы знаем, что обнаруженный позитивный эффект от добавления орехов - это не функция убирания вредных продуктовых групп? Опять же, ниоткуда!

Откуда мы знаем, что добавление орехов всегда будет замещено эквивалентным количеством калорий и нутриентов из других пищевых групп? Ниоткуда!

Поэтому параллельно вам нужно рандомизировать и эти параметры тоже, радикально увеличив количество испытуемых, а лучше всего, провести ещё парочку такого же размера исследований.

А значит, цена за доказательство пользы орехов - это не меньше нескольких миллиардов долларов. За эти деньги можно организовать десять тысяч других, намного более важных исследований, которые могут спасти жизни миллионам людей. Понимаете контекст? Спонсирование науки ограничено здравым рассудком.

Подводя итог, никто такое доказательство преследовать не будет. НИ-КО-ГДА.

И, тем не менее, у нас есть серьёзные работы, которые наглядно, стабильно и в огромном количестве популяций показывают пользу орехов. Даёт ли нам это основание говорить, что они полезны?

Смотря что имеется в виду. В смысле строгой доказанности - нет. Но, безусловно, наличие данных слегка более низкого качества позволяет нам давать обоснованные рекомендации.

Да, вполне может получиться, что когда-то проведут пять РКИ об орехах и всём сопутствующем контексте, и мы узнаем, что, на самом деле, орехи не работают. В таком случае, мы просто поменяем рекомендации. Так работает наука - она развивается.

Но. Преступным молчанием будет опускать важнейшие эпидемиологические работы только потому что у нас нечем их подтвердить или опровергнуть.

Если от каждого фактора в вашем питании требовать РКИ, пищевая наука обнуляется как дисциплина. Тогда выходит, что мы ничего о продуктах сказать не можем ВПРИНЦИПЕ. А это абсурд.

Следовательно, нужно либо пересмотреть стандарты и отказаться от каких-либо высказываний о еде, либо честно признать, что сознательно игнорировать большую часть реальности просто нерационально.

Именно поэтому все здравомыслящие люди, а также организации советуют орехи. И не только их. Несмотря на то, что прямых доказательств о продлении жизни не существует.

Сумасшедшие ли они?

Нет. Просто на самом деле, стандарт для рекомендаций значительно ниже, чем многие думают. Курение признанно канцерогеном, несмотря на то, что 80-90% курящих людей никогда рак не получат, и несмотря на то, что у нас нет никаких экспериментальных работ на людях.

И да, это разумно.

В сфере нутрициологии общество полагается на данные, которые РАДИКАЛЬНО отличаются от тех, что требуются от фармацевтических организаций.

Поэтому когда мы смотрим на ассоциативные исследования, нашей первой мыслью должно быть: "это интересно", а не "нужны эксперименты". Эксперименты, безусловно, нужны, но это не значит, что мы обязаны отбрасывать имеющиеся данные при отсутствии альтернатив. ___ Когда же учёные избыточно концентрируются на "доказательности", иногда получается то, что случайно вышло в исследовании 2025 года. Мне эту работу прислали на днях, и она, судя по всему, демонстрирует, что между орехами и сердечно-сосудистыми заболеваниями нет причинно-следственной связи. Как так?

Очень просто: учёные взяли некоторые варианты генов, которые ассоциируются с потреблением орехов. Получилось две группы: те, кто от природы хочет есть больше орехов и те, кто натурально ест их меньше просто в силу своей генетики. Такой тип исследований называется "менделевская рандомизация".

Но забавным образом, те же гены, что ассоциируются (слово "ассоциируются" подчеркнуть) с потреблением орехов ещё и ассоциируются с улучшенным профилем жиров в крови.

Иными словами, те люди, кто от природы ест больше орехов, от природы же имеют более выигрышный состав крови, сам по себе приводящий к пониженным заболеваниям сердца.

Например, полиморфизм rs13284665 классически связан со сниженными липопротеидами низкой плотности, а также общим холестерином.

Считая его как параметр, вносящий искажения, мы попросту исключаем ту самую причинную цепочку, благодаря которой орехи и приносят пользу: через снижение вредных липидов.

Говоря просто, липопротеиды низкой плотности - это не какой-то сторонний параметр типа диабета или курения, от которых нужно избавиться в вычислениях, а буквально та самая причина, из-за которой орехи и будут продлевать жизнь. Исключая его из статистики, приравнивая людей, у кого разные уровни этих самых жиров, мы как бы говорим: эффект орехов на эти жиры в крови не важен. Что является грубой ошибкой.

Это как если бы в исследованиях о вреде курения, мы бы посчитали за шум увеличенный риск рака у всех тех людей, клетки лёгких которых генетически более предрасположены к хроническому воспалению. Зачем? Ведь именно воспаление в лёгких вызывает рак, а курение вызывает воспаление у предрасположенных людей. Это исследование любителем "точных" доказательств легко может быть проинтерпретировано как явно опровержение пользы орехов, просто из-за того, что оно методологически более точное. Но на деле, оно лежит существенно ниже эпидемиологических работ с точки зрения доказательности. ___ Фиксация на "эксперементальности" не всегда служит нашим целям. Мы все должны понимать, что есть большая разница между рекомендацией и доказанностью. Первое - это управленческое решение, а может быть даже индивидуальное. Второе - эпистемологический термин, имеющий в лучшем случае опосредованное влияние на рекомендации.

Это не значит, что рекомендации могут быть случайными. Это значит, что для того, чтобы принять решение о покупке орехов, бросании курения и утренней зарядке, нам не обязательно нужны эксперименты. Имейте это в виду.